（健康快讯）全面预算管理何时成了医院的“紧箍咒”？

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2016年深化医疗改革的重点任务安排中有一项声明:加强财务预算管理，对公立医院实行全面预算管理，推进三级公立医院实行总会计师制度。倒数，整句只有37个字。但在业内人士看来，其意义不可低估。中国医学科学院肿瘤医院总会计师徐元元表示，“医院实施全面预算管理势在必行”。

然而，一方面，它是一个政府性质的紧急文件，另一方面，全面预算管理的实施并不令人满意。在调查了广西16家大中型公立医院后，广西壮族自治区国家医院的方莉在2015年的《卫生经济研究》上发表了一篇论文，直言“预算管理的实施普遍不尽人意”。

其实类似的情况并不是广西独有的。通过查阅相关数据，随机与多家医院的总会计师、财务部门负责人沟通，卫生部门发现，行业内基本达成共识:虽然实行全面预算管理有诸多好处，但“不易操作”。

新会计政策实施近五年，“几喜几悲”

全面预算管理以明文规定正式进入国内各大医院，始于2010年12月28日财政部和原卫生部(现国家卫生计生委)发布的新版《医院财务制度》。第十条规定:“医院应当实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核制度。”

与1998年版《医院财务制度》相比，新政一度被认为是事业单位财务制度向企业财务制度靠拢的大胆尝试。到目前为止，从2012年1月1日开始在全国范围内实施的新政已经经历了近五年的探索。

目前，由于认识水平、水平和能力的不同，全面预算管理的进展不平衡。虽然国内有一些医院在全面预算管理的实施中玩“数字游戏”，但仍有许多积极的探索者。

上海就是其中之一。随着上海申康医院发展中心(以下简称“申康”)的推进，上海市属医院早在2006年就开始有组织、有纪律地探索全面预算管理。经过十年的探索和实践，实现了“三个转变”:从部门预算到医院全部收支的全面预算；从预算备案制到预算审计制；从注重预算编制质量到注重预决算执行，医院管理活动被纳入预算管理轨道。(详见《神康伟信》一书)

与上海市级医院“一体化”的实施方式不同，国内其他地区的一些医院正在“先行先试”。以中科院肿瘤医院为例，其探索走在全国前列，预算管理始于2003年。“预算管理包括事前调查、事中控制和事后评价三个阶段，我们只需要在最后一步进行投入。”徐媛媛告诉卫生部门，经过十几年的探索，医院基础比较好，制度和流程都已经很完善了。

针对部分医院实施不尽如人意的情况，徐媛媛分析，除了能力水平因素外，“一把手”意识淡薄是影响实施进度的重要原因。徐媛媛直言，“有的医院院长不仅不知道全面预算管理的真谛，甚至觉得是一种约束，心理上会矛盾。而且不知道怎么操作。”

其实目前这个问题也不是没有解决方案。上述沈康采取的方式是将全面预算管理的结果与院长的绩效考核挂钩。在院长绩效考核项目中增加垂直资源整合和全面预算管理的加分项，提升医院决策水平，推动全面预算管理。

“而且，全面预算管理是整个医院的工程，光动动嘴是不够的。还应建立完整的管理体系。”关于这一点，河南省肿瘤医院的总会计师韩斌斌和徐媛媛持相同观点，都认为全面预算管理的理念应该融入到每一个员工的心中，积极调动部门之间的协调，明确责任和权利的界限。

一个关键角色:总会计师

全面预算管理作为一种全新的管理理念，不仅建立在医院原有管理的基础上，而且迫切需要设置岗位。新版《医院财务制度》明确要求全国三级医院设立总会计师。从此出现了“懂经济、懂管理、懂财务”的关键角色，各大医院也越来越熟悉。

根据公开信息，总会计师主要有“设置”和“任命”两种模式。前者主要针对国有企事业单位内部领导体制。总会计师定位为单位行政负责人助理，对主要行政领导负责，属于内部人；后者是基于公司治理机构的安排，总会计师是投资者或投资者代表派出的产权代表，其职能是保证投资者的资产安全，提高投资者的资产效率。

总的来说，总会计师不再是单纯的保证医院财务工作的高效实施和落地，更重要的是要结合医院的短、中、长期规划，实行分步合理的预算管理。他需要参加领导班子的决策会议，从源头上进行风险防控，发挥“刹车”的作用，即完成从“会计管家先生”到“财富创造者、价值管理者”的角色转变。

“中国大多数医院院长都是医学生。在考虑事情的时候，他们往往用‘好坏’来衡量一件事情，而总会计师要考虑‘值不值得’。”在分析总会计师的角色定位时，一位业内人士说“必要时，要判断是否合规”。

日前，三明市下发文件，提出在县级以上公立医院设立总会计师一职，被外界认为是“迈出的一大步”，受到很多人的称赞。在徐媛媛看来，全面预算管理与医院水平没有直接关系。“就像一个家庭一年挣多少钱一样，一定要有计算。”

另一方面，总会计师的到来是否意味着医院的“钱袋”可以管理好？卫生部门从许多地方了解到情况并非如此。某省级甲等医院一位不愿透露姓名的总会计师向卫生部门表示，由于目前很多医院的法人治理结构并不完善，医院在财务和整体预算上仍存在“随意性”，总会计师的作用自然有限。“当然，总的来说，总会计师的到来无疑会在一定程度上推动全面预算管理的进步。”

全面预算管理的路还有多远

其实国家层面对医院财务和预算管理的要求也不是随便说说的。早在财社[2015]263号文件(《财政部国家卫生计生委、国家中医药管理局关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》)中就明确规定了相关规则，并对时间进度做了详细安排:2016年底，所有公立医院必须建立并实施全面预算管理制度；到2018年底，全面预算管理体系进一步完善，预算约束作用逐步加强。

不可否认，随着国家各种文件的时间安排，全面预算管理已经成为大势所趋，其管理方法也将逐渐为国内各大医院所熟悉。现在各方更加关注的问题是:真正的全面预算管理的道路还有多远？

在韩斌斌看来，推进全面预算管理的过程中还有五个问题需要解决:一是医院在机制上有动力，愿意做好预算管理；二是医院懂得管理，管理路径、要求、步骤等。都需要专门的培训(当然，总会计师应该很清楚这件事)；第三，必须利用信息技术实时记录预算执行从编制到考核到评价的结果，提高工作的刚性和效率；第四，培养预算意识。全面预算管理是全院的工作，要在全院进行宣传和推广，包括建立一些必要的机制；第五，预算管理必须以目标为导向。

总之，无论是整体经济增长放缓，还是医疗保险控制成本像空一样高，医院的收入都是有限的，控制成本是必然的。医院赖以生存的粗放式收入增长模式面临挑战。现在已经不是“钱不差钱”的时代了，全面预算管理不应该是“魔咒”，而应该是“客气剑”。(正文/齐昌乐)